Éjaculation prématurée
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L'éjaculation prématurée : un faux problème
De découverte extrêmement fréquente, l'éjaculation prématurée" pose aujourd'hui de nouvelles questions méthodologiques à la lumière d'une révision des conceptions étiopathogéniques classiques. En effet, l'hypothèse d'une "programmation phylogénétique" des conduites copulatoires humaines, tout en fixant les limites d'une "normalité" biologique sous-estimée jusqu'à présent, compromet la légitimité d'une médicalisation systématique de la prise en charge de ces demandes d'aide en pratique quotidienne, au profit d'efforts inaccoutumés d'information sexuelle "dédramatisante".
Qu'est ce qu'une "éjaculation prematurée" ?
Classiquement, le terme d'"éjaculation prématurée" désigne une éjaculation physiologiquement normale, mais survenant de façon inopinée et irrésistible dans des délais considérés par les intéressés comme incompatibles avec leur projet érotique. Or, la plus grande confusion règne dans la Littérature, où l'on trouve désignées par les mêmes termes, des plaintes relatives à une éjaculation ante portas et des coïts de plusieurs minutes, mais s'inscrivant dans un contexte conflictuel. Une harmonisation des définitions s'impose donc, non seulement en vue de faciliter la recherche clinique et les évaluations des résultats thérapeutiques, mais surtout parce qu'il apparaît de plus en plus évident que cet amalgame rapproche inutilement des catégories de patients bien distinctes.Quel peut-être l'étalon d'un tel classement ?
Habituellement, les praticiens se sont ligués avec les plaignants pour tracer les lignes de partage entre les différents groupes de cas uniquement en fonction de la durée du coït ; cet étalon chronologique peut justifier à lui seul l'échec et les frustrations d'ordre relationnel qu'il implique, mais le fait nouveau en réalité, c'est de devoir l'encadrer de deux autres paramètres : l'âge des patients et la fréquence des rapports coïtaux.L'expérience et le bon sens montrent bien qu'avant la trentaine la précipitation difficilement contrôlable d'une éjaculation ne peut pas avoir la même signification que pour un patient de plus de 45 ans. L'"impulsivité" des réflexes décroît naturellement avec le vieillissement, que le sujet ait ou non mené à bien un minimum d'apprentissage de désensibilisation. De même, les témoignages sont unanimes pour désigner la régularité de la vie sexuelle comme principale riposte à l'inévitabilité de l'excitation. Il est évident que ces deux paramètres sont étroitement dépendants l'un de l'autre : plus un sujet est jeune et plus assidue devra être sa vie privée s'il veut conserver un tant soit peu d'ascendant sur ses automatismes sexuels...
Ainsi, se profile une définition plus "technique" de cette dysfonction, à savoir, d'une "prématurité" authentiquement pathologique si la brièveté des coïts persiste chez un sujet âgé de moins de 35 ans annonçant plus de trente rapports mensuels, entre 35 et 40 ans au moins 20.
Qu'est-ce qu'une éjaculation "normale" ?
À ce stade de la réflexion l'accent est mis sur l'aspect "comportemental" de la question, forçant le praticien à récuser un certain nombre d'"autodiagnostics" de patients célibataires abstinents ou de maris déchus, et à réserver les diagnostics de "prématurité" authentiquement anormale à des cas disons de dyslexie sexuelle, d'échecs patents des processus d'apprentissage, lors même que l'interrogatoire révèle qu'en termes de fréquence et d'harmonie sentimentale, les conditions optimales sont réunies, et ce, depuis au moins six mois. Cela étant, peut-on dire qu'il suffit ainsi de considérer comme "illogique" cette incapacité à apprendre chez un sujet pourtant assidu et appliqué, pour que se constitue un "symptôme" ? Non, c'est là une condition nécessaire, mais non suffisante pour établir formellement un diagnostic : l'approche cognitive des comportements coïtaux doit s'appuyer sur les normes physiologiques.
Contre toute attente, on observe que la tradition s'est peu interrogée sur ce qui est humainement normal en matière de sexualité. Or, la confrontation des données épidémiologiques concernant le vécu des premiers coïts chez le garçon, et la synthèse des observations faites chez la quasi-totalité des autres espèces de Primates par les éthologues, permettent de poser comme hypothèse qu'il existe une "programmation phylogénétique" de la durée des coïts des Primates, provoquant en définitive une précipitation habituelle de l'éjaculation peu après l'intromission.
Universel, automatique et impérieux, ce "clip coïtal" tyrannise les occidentaux, mais il est naturel ! Biologiquement parlant donc, l'éjaculation prématurée n'est pas à priori un problème, mais la norme, venant depuis toujours et chez tous les êtres humaines, achever en quelques secondes la phase coïtale du "rapport". Ainsi délimité de façon précise, ce degré zéro de la vie sexuelle constitue bien un dénominateur commun, une ligne de départ, pour tout homme désireux d'accéder progressivement à un minimum d'autonomie vis à vis des tutelles génétiques.
Ce n'est donc que dans un deuxième temps, en fonction de critères à la fois subjectifs et surtout socioculturels, que se met graduellement en place une ontogenèse de la fonction érotique masculine, tentant (souvent en vain) à abjurer l'héritage biologique. Le maintien de l'érection coïtale à volonté… est donc un dessein "contre-nature" ; situé aux confins de l'intelligence et de l'apprentissage, un tel projet implique bien sûr un engagement personnel des intéressés et, cela va de soi, le concours habile et pertinent des partenaires.
Qu'est-ce qu'une éjaculation "éjaculation médicalement assistée" ?
La prise en charge des patients consultant pour "éjaculation prématurée" doit se dérouler en trois étapes : l'approbation du diagnostic, la recherche de l'organicité et l'aide à la deshabituation.
L'approbation du diagnostic s'appuie naturellement sur les données de l'interrogatoire, mais elle relève désormais de deux conceptions contradictoires. Pour certains auteurs en effet, il est licite de valider immédiatement l'autodiagnostic des patients dès lors qu'ils expriment une souffrance tenant à la précarité de leurs performances. Le symptôme-cible est précisément cet énoncé, que cette plainte soit conforme ou non à des critères cliniques rigoureux. Pour "charitable" qu'il soit, un tel amalgame de toutes les histoires liées à la durée du coït, crée la confusion des dénominations et peut expliquer l'irrégularité des résultats thérapeutiques. A l'opposé, une plus grande rigueur diagnostique réfute si besoin est l'avis des patients et permet une reformulation de la demande. En somme, stricto sensu, n'est plus qualifiée de "prématurée" qu'une éjaculation survenant en moins de 10' de coït dans les conditions de fréquence des rapports et de chronicité du handicap rappelées plus haut. Neuf fois sur dix dans ces cas précis, l'intitulé de la plainte sort du cadre de l'éjaculation précoce, pour investir en réalité le chapitre des "mésententes conjugales". Au total donc, toutes les éjaculations rapides ne sont pas à approuver sans vérifier que l'intéressé a une vie privée assidue et opiniâtre.
Après confirmation du diagnostic d'"incontinence éjaculatoire" suit l'étape, généralement facile à proposer au patient, de vérification d'absence d'organicité ; un raccourcissement du rein, un phimosis, des adhérences ou une inflammation préputiales, peuvent faire office d'"épine irritative" et provoquer un tel surcroît de sensations que la vitesse d'enchaînement des réflexes s'en trouve accélérée en permanence. Cette enquête s'appuie sur le seul examen clinique. Mention spéciale doit être faite à la recherche également de l'effet iatrogène de prescriptions médicamenteuses capables de contaminer l'organisation réflexe en question ; en pratique quotidienne il s'agit essentiellement de drogues sympathomimétiques stimulant les récepteurs alpha, et par conséquent précipitant parfois l'éjaculation. En dehors des indications d'urgence face à une hypotension par exemple, les drogues peuvent être absorbées au long cours, dans le cas de l'asthme (produits à base d'éphédrine) ou d'affections rhino-pharyngées diverses (produits à base de phénylephrine), mais aussi Parlodel, Dopamine, Denoral, Rinurel, Rinutran...
La démarche thérapeutique proprement dite comporte ainsi trois volets visant à "conquérir" une augmentation du "temps de latence" au déclenchement de l'éjaculation : un volet cognitif, un protocole comportemental, enfin un volet pharmacologique. Elle n’est engagée que face au couple : cette approche plus didactique que thérapeutique est une assistance du couple, et n’est rigoureusement pas envisageable en face à face avec le seul « plaignant » comme l’inspirent encore les pratiques habituelles !
En premier lieu, l'information des intéressés sur un plan purement instructif requiert une attention toute spéciale du praticien, surtout s'il s'agit de récuser leur diagnostic initial, ou encore face à un célibataire isolé et timide s'il devient irremplaçable d'évoquer la nécessité de rompre avant tout avec sa solitude avant d'accepter de médicaliser sa demande. Le rappel des normes physiologiques est souvent capable à lui seul d'ébranler l'angoisse de performance de nombreux patients, apprenant ainsi que le contrôle auquel ils aspirent n'est ni naturel, ni automatique... A ce stade, l'entretien est donc dominé par des questions arithmétiques : ce sont les chiffres du désordre amoureux qui permettent de distinguer les faux diagnostics positifs - âge, nombre de rapports, durée moyenne, ancienneté du handicap... - mais aussi de tracer le parcours d'une reconversion des habitudes. Indépendamment en effet des entraves liées à la personnalité des patients (introvertis ou coléreux, soumis ou inquiets...) qu'aucune psychothérapie ne peut espérer modifier, et des aléas d'une vie de couple souvent conflictuelle, en tous cas sinistrée, il faut bien insister sur la nécessité de devoir modifier les "anomalies" de l'organisation de la vie intime. Or, c'est ici que trébuchent la plupart des ambitions curatives, car il faut bien être deux pour décider d'avoir "plus de rapports" et d'y consacrer plus d'application ; l'irréversibilité du désinvestissement de la partenaire - qui entre déjà massivement dans le bilan étiologique en question - conditionne le pronostic et, pour preuve, il n'est pas exagéré d'estimer qu'un tiers des cas "traités" vont récidiver dans les deux à trois ans qui suivent.
En premier lieu, l'information des intéressés sur un plan purement instructif requiert une attention toute spéciale du praticien, surtout s'il s'agit de récuser leur diagnostic initial, ou encore face à un célibataire isolé et timide s'il devient irremplaçable d'évoquer la nécessité de rompre avant tout avec sa solitude avant d'accepter de médicaliser sa demande. Le rappel des normes physiologiques est souvent capable à lui seul d'ébranler l'angoisse de performance de nombreux patients, apprenant ainsi que le contrôle auquel ils aspirent n'est ni naturel, ni automatique... A ce stade, l'entretien est donc dominé par des questions arithmétiques : ce sont les chiffres du désordre amoureux qui permettent de distinguer les faux diagnostics positifs - âge, nombre de rapports, durée moyenne, ancienneté du handicap... - mais aussi de tracer le parcours d'une reconversion des habitudes. Indépendamment en effet des entraves liées à la personnalité des patients (introvertis ou coléreux, soumis ou inquiets...) qu'aucune psychothérapie ne peut espérer modifier, et des aléas d'une vie de couple souvent conflictuelle, en tous cas sinistrée, il faut bien insister sur la nécessité de devoir modifier les "anomalies" de l'organisation de la vie intime. Or, c'est ici que trébuchent la plupart des ambitions curatives, car il faut bien être deux pour décider d'avoir "plus de rapports" et d'y consacrer plus d'application ; l'irréversibilité du désinvestissement de la partenaire - qui entre déjà massivement dans le bilan étiologique en question - conditionne le pronostic et, pour preuve, il n'est pas exagéré d'estimer qu'un tiers des cas "traités" vont récidiver dans les deux à trois ans qui suivent.
Les injonctions comportementales s'inscrivent donc trop souvent dans un climat de grande insécurité relationnelle. Il faut bien pourtant recentrer la prise en charge sur la question-clé du déconditionnement réflexe. Or, tous les protocoles de thérapie comportementale, qu'il s'agisse de formes diverses de "relaxation" ou de manœuvres masturbatoires , visent simultanément ici deux objectifs apparemment opposés :
Cela revient à demander aux patients d'apprendre à moins sentir, tout en s'habituant à ressentir plus encore ! De tels efforts ne sont pas accessibles à tous les couples, car cette rééducation coïtale peut être longue et implique une persévérance exemplaire des motivations et de l’attachement.
Ainsi, dans les cas plus complexes, où sévissent plusieurs facteurs de risques de dysfonctionnement relationnel et où transitent de nombreux motifs de conflit ou d'isolement, il est plausible de décider l'ajournement de la prise en charge purement sexothérapique. Le symptôme "dyséjaculatoire" imbriqué dans une constellation pathogène plurifactorielle va donc être relégué provisoirement au second plan : c'est ici que s'intercale par exemple, une phase de soutien psychologique, un traitement antidépresseur, que l'on soulève la question de la contraception, que l'on discute l'inventaire des "bénéfices secondaires" ou des motifs de dispute de tous ordres, professionnels, familiaux, parentaux… rdres, professionnels, familiaux, parentaux…
Ainsi, dans les cas plus complexes, où sévissent plusieurs facteurs de risques de dysfonctionnement relationnel et où transitent de nombreux motifs de conflit ou d'isolement, il est plausible de décider l'ajournement de la prise en charge purement sexothérapique. Le symptôme "dyséjaculatoire" imbriqué dans une constellation pathogène plurifactorielle va donc être relégué provisoirement au second plan : c'est ici que s'intercale par exemple, une phase de soutien psychologique, un traitement antidépresseur, que l'on soulève la question de la contraception, que l'on discute l'inventaire des "bénéfices secondaires" ou des motifs de dispute de tous ordres, professionnels, familiaux, parentaux… rdres, professionnels, familiaux, parentaux…
Or, les résistances des patients à soulever ces questions, à remettre en chantier des choix d'existence figés par l'habitude, freinent la globalisation de la prise en charge. Le principal obstacle est évidemment l'attente obstinée d'une prescription médicamenteuse. Cette idée reçue est omniprésente. Pour le public, l'éjaculation "médicalement assistée" est avant tout une éjaculation modifiée par l'absorption médicamenteuse, plus rarement par l'usage d'anesthésiques locaux - de mauvais augure pour l'érection - ou de préservatifs. Deux handicaps majeurs viennent déjouer de telles présomptions : il n'existe, en tout premier lieu, aucun produit véritablement et spécifiquement actif sur l'éjaculation coïtale dénué d'effets secondaires ; ensuite, il est vain, on ne cesse de l'affirmer ici, de dissocier le "médicament" du "vécu érogène" du patient. Cela étant, les bases d'une aide à la deshabituation s'appuient sur des produits théoriquement impliqués dans la physiologie de l'éjaculation :
adrénergiques impliqués dans la physiologie réflexe prostatique. Si les drogues à effet "alpha-bloquants" peuvent en principe s'opposer à l'action du sympathique sur la phase "éjaculatoire" de l'éjaculation, en pratique, depuis nos toutes premières observations (Waynberg, 1982), il semble bien qu'aux doses usuelles par voie orale, la plupart des produits étudiés (Sermion, ou Xatral par exemple) ne peuvent pas faire seuls obstacle à l'empreinte des réflexes qu'ils sont sensés "déconditionner". Mais le principe reste logique : agir "en amont" sur la contractilité de la prostate et des canaux déférents, ralentissant ainsi le transport séminal dans l'urètre.
En pratique
Tenant compte de la brièveté génétiquement programmée du coït humain, le diagnostic de "prématurité" de l'éjaculation perd aujourd'hui sa tournure médicale, au profit d'une interprétation élargie à la communication érogène du couple.
Le dispositif thérapeutique ne peut répondre ainsi qu'imparfaitement à la demande de guérison, dans un domaine où le succès n'est pas promis sans mérite... L'acquisition progressive d'une maîtrise de l'excitabilité pénienne requiert donc une triple assistance :
Le dispositif thérapeutique ne peut répondre ainsi qu'imparfaitement à la demande de guérison, dans un domaine où le succès n'est pas promis sans mérite... L'acquisition progressive d'une maîtrise de l'excitabilité pénienne requiert donc une triple assistance :
- une optimisation des nombreux réseaux de communication érotique du couple ;
- une assistance éducative destinée à expliquer pour mieux déculpabiliser ;
- une prescription médicamenteuse transitoire épaulant au début, dans l'état actuel de nos connaissances, l'action de terrain. /li>
