Embûches et périls du premier interrogatoire en sexologie

Vulves gravées sur les parois de la grotte de La Ferrassie, en Dordogne
Maternité et fonction érotique
26 janvier 2021
Le Cauchemar, célèbre tableau de Johann Heinrich Füssli, dans sa version de 1781

Le Cauchemar, de Johann Heinrich Füssli, dans sa version de 1781

Lorsque le diagnostic d’organicité d’un trouble sexuel ne fait pas de doute, la conduite de l’interrogatoire s’inscrit dans une stratégie médicale conventionnelle ; dans la très grande majorité des cas cependant cette preuve n’est pas accessible d’emblée et TOUTE la démarche diagnostique repose alors sur les dires de l’interlocuteur. L’énonciation du symptôme revêt donc une importance démesurée – et singulièrement lors du premier entretien – et d’autant plus cruciale que ce « discours du patient » doit être décodé, interprété en fonction du risque de SIMULATION, feinte plus ou moins inconsciente que l’expérience désigne aujourd’hui comme spécifique de l’entretien sexologique.

Toutes les vérités ne sont pas bonnes à dire.

Jacques Waynberg

L’invisibilité du symptôme

Si l’on écarte ici les cas cliniques vis-à-vis desquels le diagnostic d’organicité est porté sans difficulté (pathologie sexuelle d’urgence telle que le priapisme, les malformations génitales, les séquelles post-traumatiques ou chirurgicales, toutes les dysfonctions associées à une pathologie avérée…) et qui renvoient à une conduite à tenir sans originalité, il faut bien reconnaître que la pratique sexologique est principalement dédiée à la description et à la cure de SYMPTÔMES INVISIBLES : anorgasmie, mésentente conjugale, affadissement du désir, dyspareunie, troubles de l’éjaculation et de l’érection… Invisibilité à deux points de vue : clinique tout d’abord puisqu’il n’est pas possible d’assister directement à la manifestation d’un trouble qui apparaît dans le secret de l’intimité érotique du couple ; invisibilité du point de vue diagnostic ensuite, puisque les éléments de la « preuve » du symptôme ne sont jamais réunis.

On peut tenter de pallier ces difficultés.

En ce qui concerne l’invisibilité « clinique » on peut rappeler que divers auteurs californiens croient utile de recouvrir à un enregistrement magnétoscopique de la relation sexuelle de leurs interlocuteurs – à chacun de juger de l’opportunité de pousser si loin la logique d’une stratégie exploratoire…

Vis-à-vis de l’invisibilité diagnostique, à l’inverse on se félicite unanimement de l’apport des enregistrements polygraphiques de nuit dans la recherche d’organicité des troubles de l’érection, enregistrements permettant réellement de visualiser, mais c’est bien là l’exception qui confirme la règle, la fonction érectile. Dans tous les autres cas, et notoirement chez les femmes, les éléments de la preuve « objective » feront toujours défaut.

Si les sexologues contemporains étaient friands de polémique on pourrait attiser le débat d’idées en affirmant que l’invisibilité symptomatique est en réalité nécessaire et suffisant pour situer une plainte dans le champ sexologique, et non pas dans le champ psychosomatique : le trouble érotique ne se voit jamais, il est de l’ordre du vécu relationnel, il fonctionne disons, en cercle fermé ; le trouble psychosomatique à l’inverse, se manifeste « obligatoirement » en plein jour. Dans le premier cas, il s’agit de ne pas faire jouir de, par, à cause de, contre l’autre… dans le second, il s’agit de somatiser une souffrance atypique et immédiatement « médicalisable ».

L’invisibilité du symptôme a principalement deux conséquences sur la conduite de l’interrogatoire :

  • LA CRÉDIBILITÉ du patient n’est pas immédiate, mais dépend singulièrement de la nature de la relation intersubjective qui s’établit entre les interlocuteurs. L’ « authenticité » du symptôme est bel est bien l’enjeu du transfert, au sens plein du mot, qui s’établit entre eux. En d’autres termes, cela veut dire que l’on risque de « ne pas prendre au sérieux » telle ou telle demande sur des critères manifestement aléatoires, subjectifs, dépendants d’ « affinités » arbitraires.
  • LE RACCOURCISSEMENT DU TEMPS MORT séparant l’interrogatoire proprement dit de la cure. La pratique médicale reconnaît toujours le besoin d’un temps de latence entre l’enquête et la cure : solution de continuité dans le déroulement de la relation médecin malade, destiné entre autre à formuler un diagnostic et décider la conduite à tenir. L’expérience montre qu’en sexologie, le patient ne nous laisse pas le temps de réfléchir – un patient sur deux ne prend-il pas de deuxième rendez-vous ? – en annulant ce temps mort pour en tirer parti immédiatement de cette rencontre. L’interrogatoire tourne souvent en quelques phrases à l’entretien, et l’entretien à la prise en charge…

L’énonciation du symptôme

En se situant toujours dans le cadre actuel de nos connaissances fondamentales en sexologie, il est évident que l’invisibilité d’une dysfonction sexuelle « oblige » le patient à en parler, ne lui offre que le langage verbal pour en faire état – les sourds-muets, les aphasiques, les débiles mentaux, les étrangers… posent des problèmes insolubles. Cette verbalisation conduit malgré la meilleur volonté qui soit une écoute déformée, à une déformation de la réalité.

La question est de savoir, il est vrai, si le symptôme sexuel « authentique » n’est pas celui dont on parle, plutôt que celui que l’on trouve sous couvert d’une enquête médicale ; si la souffrance érotique ne s’exprime pas mieux au travers de nominations incomplètes et peut-être contradictoires, qu’il faut interpréter, qu’à l’issue d’un interrogatoire systématique, impersonnel et statistique. Ici encore ce débat nous éloignerait de notre sujet, mais prenons acte que la question est posée.

Cette obligation de parler renvoie à deux nouveaux concepts sémiologiques dont il faut tenir compte dans la pratique, qu’on le veuille ou non : la « créativité » du symptôme, et l’effet de simulation du symptôme.

  • LA CRÉATIVITÉ DU SYMPTÔME. C’est parce que la souffrance dont il est fait état en sexologie se situe précisément entre le réel et l’imaginaire, entre le vécu opérant et le symbolique, que les efforts d’énonciation auxquels on s’oblige de part et d’autre conduisent à un « enrichissement » de la plainte. Les « symptômes » se créent à partir de signes du corps (douleur, dysmorphophobie, pathologie somatique, défaillance fonctionnelle, asthénie…) que l’objectivation de la relation thérapeutique transforme, en leur donnant un nom de maladie, et les actualisant. Le « brouillage » de l’interrogatoire, bien compréhensible eu égard à l’ambivalence et l’imperfection des mots qu’on formule, ce brouillage n’est pas seulement une difficulté à vaincre pour ajuster son enquête, c’est aussi un enrichissement langagier, une redondance de l’interrogatoire, car enfin, on quitte assez rapidement la cadre étroit d’un symptôme désigné d’un mot, pour découvrir une histoire vécue.

    L’effet de créativité du symptôme c’est l’élargissement de l’interrogatoire à l’histoire réelle et/ou fantasmée du patient. Cet effet est immédiat en sexologie pour peu que l’on prenne le temps d’écouter ses patients.

    Double difficulté donc : décoder l’énonciation du problème – énonciation qui passe en pratique par un vocabulaire du vulgarisation (effet de nomination de groupe) et par une autonarration répétitive ; puis recenser sans les corriger tout de suite, les leurres d’une formulation faisant en somme va-et-vient entre le corps réellement douloureux et inopérant, et le corps fantasmé. Ce dernier point est important : c’est du recensement de ce que le patient ajoute (en rajoute) à l’objectivation de son trouble que dépend l’inclinaison du praticien à supputer l’hystérie, la phobie, l’hypocondrie, la paranoïa…

    En somme, impossible de se limiter à la simple description d’une instabilité de l’érection, ou de s’en tenir à l’examen gynécologique d’une dyspareunie ; la dysfonction érotique contient, mais dépasse, les signes physiques qui la supportent.

  • LA SIMULATION. S’il y a en sexologie, plus régulièrement que dans d’autres disciplines, « malentendu » avec les patients, c’est parce que le praticien n’imagine pas que l’on puisse lui mentir. Non pas bien sûr le frauder comme dans la sinistrose ou l’absentéisme, mais l’égarer, l’induire en erreur. En réalité, si le patient triche, c’est son droit. Au praticien de le déjouer. Comment alors interpréter une telle équivoque ?

    Il n’y a pas duperie, il y a malentendu sur le « désir de guérir ».

    Si la médecine traditionnelle repose toute entière sur une anticipation de la guérison, les psychothérapeutes nous ont enseigné que ce désir pouvait être ambigu, gauchi, amendé, par la « prime du plaisir » offerte par le symptôme. Hermann Nunberg, pour ne citer qu’un texte ancien, écrit en 1925 déjà que le « désir de guérir ne s’instaure pas si, dans les symptômes, le déplaisir actuel et complètement équilibré par l’obtention d’un degré correspondant de plaisir… »

C’est là toute la question des « bénéfices secondaires » d’un trouble sexuel. Or, tout est bien pesé, la dysfonction sexuelle peut offrir des avantages notoires :

  • Par substitution : telle impuissance secondaire masquant une mésentente conjugale ;
  • Par contagion : telle anorgasmie accompagnant solidairement d’autres symptômes « utiles » chez l’hystérique ;
  • Par évitement : telle éjaculation dite prématurée, sauvegardant disons, l’amour-propre, d’un sujet dominé ;
  • Par renforcement : tel vaginisme garantissant l’inaccessibilité des défenses névrotiques ;

Il va de soi dans tels exemples que la démarche du patient a un autre « sens » et son discours un autre contenu.

Alors pourquoi consulte-t-il ?

Souvent, on le sait, poussé par le partenaire, pour avoir la paix, la conscience tranquille, mais aussi sans doute pour être « entendu » précisément au sujet de l’autre plainte, celle dont on ne parle pas tout de suite, pour offrir l’autre histoire. Sortirons-nous alors du champ sexologique ? Peut-être, serait-ce une faute que de s’y tenir inutilement enfermés…

Intellectuellement, une telle démarche est d’autant plus inconfortable, que le désir de guérir habite aussi obstinément le médecin, élaborant à terme un « devoir de guérir » assidu et tenace – la critique de ces habitudes de pensée représente du reste une des cibles de la formation des thérapeutes. Rien d’étonnant alors si, répondant mot à mot à une démarche mal explorée, le praticien constate sa défaite : l’enquête diagnostique devrait aussi sonder… l’interrogatoire.

En pratique, le désistement du désir de guérir se manifeste dans le discours du patient sous quatre formes :

  • la majoration : exagération plus ou moins intentionnelle des troubles ;
  • la persévérance : déni de l’évolution favorable du « problème » ;
  • la dissimulation : restriction ou déguisement des réponses ;
  • la simulation : faux et usage de faux problèmes.

La lecture du symptôme

En fin de compte, l’accueil d’un interlocuteur ou d’un couple souffrant d’un « manque de jouir » ne renvoie pas à une prise en charge médicale conventionnelle, bâtie sur l’authenticité du désir d’être sauvé, mais plutôt à une « corruption », à un recrutement, une recherche de complicité…

À l’extrême, cette confrontation peut suffire à révéler les traits avant-coureurs d’une pathologie psychiatrique méconnue : une schizophrénie au début, masquée par la banalité de ses manifestations pseudo névrotiques insidieuses (de type anxieux, obsessionnel, phobique…) ou caractérielles (bouderie, isolement, agressivité conjugale, apragmatisme sexuel…) ; un syndrome dépressif méconnu, qui présente pourtant des indices d’alerte (autodépréciation, douleur morale « exagérée », inhibition psychomotrice, troubles du sommeil…) ; une névrose hystérique dont on aurait tord de minimiser les signes d’appel (labilité émotionnelle, séduction, frigidité paradoxale, égocentrisme, passivité et dépendance…) Dans tous les cas, convenons-en, l’aveu d’un problème sexuel crée une relation médecin malade singulièrement « fraternelle ».

Cette promiscuité est à la fois, la richesse, et le principal facteur de risque de l’entretien thérapeutique en sexologie.

Ici, la « recherche du dialogue » par le patient, traduit aussi le désir d’enrôler le praticien à sa compétition, de l’ « impliquer » – comme on dit aujourd’hui – dans sa biographie érotique. Non pas d’érotiser la relation thérapeutique (sauf pour une hystérique) mais bien d’en faire un témoin à charge…

EN PRATIQUE, de telles considérations théoriques ne doivent pas décourager le praticien car, somme toute, elles se satisfont de règles de conduites élémentaires :

  • DÉCLOISONNER, dispenser, enrichir, développer l’aveu initial, non seulement pour ne pas se laisser enfermer dans les limites d’une demande qui risque de nous « compromettre », mais pour être à même aussi de formuler un nécessaire diagnostic différentiels ;
  • DÉCODER avec une extrême perplexité ces dires, sans mettre en doute leur « sincérité », bien sûr, mais en portant le conflit ailleurs, dans un autre angle de l’espace communicationnel érotique perturbé de nos interlocuteurs, pour voir, pour s’assurer que le passage est libre, qu’on ne risque pas d’être pris en embuscade…

Facile à dire ; le savoir-faire est moins naïf qu’on le pense. Oui, la pratique sexologique se complique ; il fallait s’y attendre devant le désistement de certains, le plafonnement de son audience actuelle, et la modestie de ses succès.

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